Диагностика гипогликемии

Гипогликемия натощак. При появлении у больных, не страдающих диабетом, симптомов, характерных для гипогликемии (обморок, потеря сознания, судороги), прежде всего необходимо помнить, что до внутривенного введения глюкозы следует взять пробу крови для одновременного определения содержания глюкозы и инсулина в плазме. Это позволит решить принципиальный диагностический вопрос: имеется ли гиперинсулинизм или нет. Одновременно нужно определить уровень кортизола в плазме, поскольку его повышение доказывает интактность функции гипофиза и надпочечников. Кроме того, плазму нужно отделить и заморозить, чтобы использовать впоследствии эти пробы для проверки присутствия в крови ряда фармакологических средств и определения содержания инсулина, С-пептида, проинсулина, контррегуляторных гормонов и субстратов (например, свободных жирных кислот, лактата, карнитина, аминокислот). Необходимость в этом возникает, если диагноз не будет определен после начальных исследований. Лабораторные данные, необходимые для постановки диагноза, лучше всего получать при первом обращении больного к врачу. Как только больной придет в сознание (если он поступил с измененным психическим статусом), важно собрать подробный анамнез и провести физикальное обследование. Особое внимание нужно обращать на потребление пищи и прием лекарств в предшествующие сутки. У больного следует исключить сердечную недостаточность и застой в печени и отметить наличие и толщину массы жировой ткани. Пигментация кожи может указывать на аддисонову болезнь. Целесообразно провести печеночные пробы и компьютерно-томографическое (КТ) сканирование или ультразвуковое исследование области живота (для обнаружения солидных опухолей в ретроперитонеальном пространстве или брюшной полости). Больных с ферментными нарушениями и редкими гормональными дефицитами (адреналин, глюкагон) необходимо обследовать в специализированном центре. Чрезвычайно важно количественно оценить потребность в глюкозе для профилактики рецидива гипогликемии на этапах неотложной терапии.

Таблица 329-4.Уровни глюкозы и инсулина в плазме крови при голодании

Определяемое вещество

Пол

Часы голодания

0

24

36

48

72

Глюкоза, мг%

Мужчины

85±1,5

83±3,6

78±3,4

78±3,3

71±2,4

Женщины

83±1,3

63±1,6

50±1,7

46±1,7

48±1,4

Инсулин,

Мужчины

14±0,9

9±0,8

8±1,1

8±0,9

6±0,7

мкЕД/мл

Женщины

12±0,8

6±0,4

4±0,5

3±0,4

4±0,5

1Нулевые цифры получены после ночного голодания. Результаты представлены в виде средних ±стандартная ошибка для 20 здоровых мужчин и 60 здоровых женщин.

Если анамнез больного позволяет предполагать гипогликемию, но в момент обследования симптомов нет, больного необходимо госпитализировать и провести пробы с голоданием. Если симптомы не появятся, голодание нужно продолжать не менее 72 ч, каждые 6 ч определяя уровни глюкозы, инсулина и кортизола в плазме крови. Желательно узнать концентрацию свободных жирных кислот, глюкагона и кетоновых тел. (Для определения содержания глюкагона в пробу нужно добавлять ингибитор протеазы, такой как апротинин.) Необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, имеется ли у больного гипогликемия натощак? И во-вторых, связана ли гипогликемия с гиперинсулинизмом? Ответить на эти вопросы непросто. Не существует определенного нижнего предела содержания глюкозы в плазме, при котором можно было бы с уверенностью говорить о гипогликемии. В табл.329-4 представлен средний минимальный уровень глюкозы при 72-часовом голодании. У женщин он ниже, чем у мужчин. По другим данным, минимальный уровень при 72-часовом голодании составлял в среднем 62 мг% (620 мг/л) у мужчин и 52 мг% (520 мг/л) у женщин. Однако у здоровых женщин регистрировали и столь низкие показатели, как 22 мг% (220 мг/л), и при этом у них не отмечали никаких симптомов. В целом о гипогликемии можно говорить, когда уровень глюкозы в плазме крови в любой срок голодания падает ниже 50 мг% (500 мг/л) у мужчин и 45 мг% (450 мг/л) у женщин, и лишь в том случае, если проявляются типичные симптомы. Диагноз гипогликемии подтверждается, если симптомы быстро исчезают после введения углеводов. Если симптомов нет, диагноз гипогликемии нужно ставить с осторожностью.

При интерпретации уровней инсулина в плазме абсолютные цифры не очень показательны. У здоровых людей при повышении концентрации глюкозы в плазме уровень инсулина также повышается, а при снижении концентрации глюкозы секреция инсулина тормозится. Это означает, что содержание инсулина в плазме нужно оценивать с учетом одновременно определяемого уровня глюкозы. Действительно, нормальный абсолютный уровень инсулина может быть патологическим на фоне гипогликемии, а высокий абсолютный уровень — адекватным при повышенной концентрации глюкозы. Оценить взаимосвязь этих двух параметров можно по отношению инсулин/глюкоза:

У здоровых лиц это отношение всегда ниже 0,4, тогда как у большинства (но не у всех) больных с инсулиномой оно превышает 0,4, доходя иногда до 1. У больных с инсулиномой инсулин секретируется эпизодически; поэтому отношение может быть в одном случае нормальным, а в другом — измененным. Необходимы многократные определения. Во время голодания у здоровых лиц отношение инсулин/глюкоза имеет тенденцию к снижению, а у больных с инсулиномой возрастает.

Секреция инсулина поджелудочной железой прекращается, когда концентрация глюкозы падает ниже 90 мг% (900 мг/л). Когда уровень глюкозы в плазме падает ниже 80 мг% (800 мг/л), содержание инсулина в плазме обычно достигает нижнего предела чувствительности метода определения. По-видимому, любую поддающуюся определению концентрацию инсулина (более 5—6 мкЕД/мл) нужно считать подозрительной, если уровень глюкозы в плазме у мужчин оказывается ниже 50 мг% (500 мг/л), а у женщин — ниже 45 мг% (450 мг/л) независимо от величины отношения инсулин/глюкоза, хотя в некоторых исследованиях регистрировали и меньшее критическое содержание инсулина. Если у больного не выявлен гиперинсулинизм, следует искать другие причины гипогликемии натощак.

Если у больного нет гипогликемии при голодании, диагноз инсулиномы или других вызывающих гипогликемию органических заболеваний можно отвергнуть, хотя инсулиномы изредка проявляются только гипогликемией после еды без снижения уровня глюкозы в плазме даже при длительном голодании. Предположительный диагноз в таких случаях основан на выявлении неадекватного уровня инсулина во время развивающихся после еды приступов. Некоторые авторы при подозрении на островковоклеточную опухоль рекомендуют проводить провокационные пробы с бутамидом, глюкагоном или лейцином, но результаты таких проб у здоровых лиц и больных с инсулиномой частично совпадают, что в каждом конкретном случае значение пробы сомнительно.

У большинства больных, попадающих в палату неотложной помощи с истинной гипогликемией натощак, возникновение симптомов объясняется без труда. В одном из проспективных исследований в течение 12 мес наблюдали 125 больных с несомненной гипогликемией; у 108 гипогликемия была обусловлена диабетом, приемом алкоголя или сочетанием того и другого. Эти результаты согласуются с точкой зрения, согласно которой инсулинома и другие причины гипогликемии встречаются достаточно редко, и лишь у небольшого числа больных с гипогликемией диагностика вызывает затруднения.

Гипогликемия после еды. При обследовании лиц, предположительно страдающих гипогликемией после еды, чаще всего применяется 5-часовой тест толерантности к глюкозе. Однако поскольку в ходе этого теста у здоровых лиц может развиваться химическая бессимптомная гипогликемия, а у больных с идиопатическим постпрандиальным синдромом симптомы появляются в отсутствие гипогликемии после приема пищи, 5-часовой тест толерантности к глюкозе не имеет диагностического значения. Единственным надежным доказательством наличия истинной идиопатической постпрандиальной гипогликемии является низкая концентрация глюкозы в плазме [менее 50 м% (500 мг/л)] в период спонтанно развивающихся симптомов. У больных с идиопатическим постпрандиальным синдромом (тревога) концентрация глюкозы во время спонтанных приступов обычно повышена вследствие гипергликемического эффекта адреналина, стрессорного гормона, который индуцирует появление симптомов.

Инсулинома или искусственная гипогликемия? Самовоспроизведение гипогликемии путем инъекций инсулина или приема препаратов сульфонилмочевины распространено настолько, что не уступает частоте инсулиномы или даже превышает ее. Поэтому обнаружение гиперинсулинизма во время гипогликемии не может служить окончательным доказательством наличия островковоклеточной опухоли. Искусственно вызываемое заболевание следует подозревать всякий раз, когда симптомы гипогликемии появляются у медицинских работников или у родственников больного диабетом. При установлении гиперинсулинизма помочь разграничению инсулиномы и искусственного заболевания могут несколько тестов. У больных с инсулиномой в плазме обычно повышена концентрация проинсулина (более 20% от общего инсулина). При введении же коммерческих препаратов инсулина или сульфонилмочевины уровень проинсулина в плазме не возрастает. Определение соединительного пептида инсулина (С-пептида) способствует решению вопроса об эндогенном или экзогенном происхождении инсулина, содержащегося в крови. При отщеплении инсулина от молекулы своего предшественника — проинсулина С-пептид секретируется в воротную вену в соотношении с инсулином 1:1. Поэтому у больных с инсулиномой концентрация С-пептида должна возрастать параллельно уровню инсулина в плазме. Характерная же особенность искусственной гипогликемии вследствие инъекций инсулина — это высокий уровень инсулина в крови с относительно низким содержанием С-пептида, поскольку экзогенный инсулин у здоровых людей подавляет эндогенную секрецию инсулина как непосредственно, так и опосредованно через гипогликемию. При инсулиноме такого подавления обычно не происходит. Поэтому некоторые авторы предлагают в сомнительных случаях проводить супрессивный тест на С-пептид. При этом внутривенно в течение 60 мин больному вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела. К концу теста, если уровень глюкозы в плазме опускается до 40 мг% (400 мг/л) или ниже, концентрация С-пептида в плазме должна быть меньше 1,2 нг/мл.

Таблица 329-5.Дифференциальная диагностика инсулиномы и искусственного гиперинсулинизма

Показатель

Инсулинома

Экзогенный инсулин

Препараты сульфонилмочевины

Уровень инсулина в плазме

Высокий

Очень высокий1

Высокий

Отношение инсулин/ глюкоза

Высокое

Очень высокое

Высокое

Уровень проинсулина

Повышенный

Нормальный или пониженный

Нормальный

Уровень С-пептида

Повышенный

Нормален или снижен2

Повышенный

Антитела к инсулину

Отсутствуют

± Присутствуют3

Отсутствуют

Препараты сульфонилмочевины в плазме или моче

Отсутствуют

Отсутствуют

Присутствуют

1Общий уровень инсулина в плазме крови больных с инсулиномой редко превышает 200 мкЕД/мл в базальном состоянии, а часто гораздо ниже. Значения, превышающие 100 мк ед/мл, указывают на экзогенную инъекцию инсулина. вровень С-пептида в абсолютных цифрах может быть нормальным, но сниженным по отношению к повышенному уровню инсулина. Описание супрессивного теста на С-пептид см. в тексте.

3Антитела к инсулину могут и отсутствовать, если сделано всего несколько инъекций, особенно при использовании очищенных инсулинов.

Следует также определять реакцию контррегуляторных гормонов через 30 мин после достижения минимального уровня глюкозы в плазме. Инсулины животных и человека можно различить с помощью некоторых радиоиммунологических методов, а также с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Присутствие инсулина животных служит веским доказательством искусственно вызванного заболевания. Полезно также определять антитела к инсулину, так как их наличие указывает обычно на хронические инъекции инсулина, К сожалению, препараты сульфонилмочевины повышают содержание в плазме не только инсулина, но и С-пептида. Поэтому диагностировать искусственную гипогликемию, вызываемую пероральными препаратами, можно лишь при очень сильном подозрении вкупе с определением этих соединений в плазме или моче. Отличительные особенности инсулиномы и двух видов искусственной гипогликемии перечислены в табл.329-5.

Читать далее: Лечение гипогликемии

загрузка...